Introduction Le chlorate de sodium (NaClO3) est principalement utilisé comme herbicide (p.ex. Netosol®, Gorsit®) à une concentration de 60 à 90 %. Le chlorate de potassium (KClO3) était utilisé auparavant pour la préparation de solutions buccales de 2 à 3 %.
Les chlorates (de sodium et de potassium) sont également présents dans des colorants, des explosifs et dans les têtes d’allumette. Toxicité Dose létale La plus petite dose létale connue chez l’adulte est de 15 g de chlorate de sodium et de 7 g de chlorate de potassium. Pour les enfants, la plus petite dose létale de chlorate de potassium serait de 1 g. Dose toxique L’ingestion de moins de 20 allumettes (leurs sommets colorés) n’est pas dangereuse pour un enfant. Le cas d’un enfant de 13 ans ayant trempé son doigt dans de la poudre de chlorate de sodium a été décrit avec développement d’une méthémoglobinémie, un ictère et une insuffisance rénale. Mécanisme d’action Les chlorates sont de puissants oxydants. Ils produisent 3 réactions principales au niveau des érythrocytes : - Une dénaturation de l’hémoglobine
- Une altération de la membrane cellulaire
- Une oxydation de l’hémoglobine
Les deux premières réactions provoquent l’hémolyse. Les conséquences de l’hémolyse sont de loin les plus graves. L’oxydation de l’hémoglobine est à l'origine de la méthémoglobinémie. Symptômes - Il y a d’abord une période de latence de 1 à 2 heures avec éventuellement de la pâleur.
- Nausées, vomissements et diarrhée.
- Ensuite une cyanose importante avec hypotension, perte de conscience, insuffisance respiratoire.
- Importante METHEMOGLOBINEMIE.
- Hémolyse, hyperkaliémie, hémoglobinurie, insuffisance rénale et ictère.
- Troubles du rythme cardiaque.
- Coma, convulsions.
- Sans traitement, le décès survient rapidement.
La gravité des symptômes dépend du pourcentage de méthémoglobine (MetHb). Schématiquement : | - < 20% MetHb | « cyanose », pas d’autres symptômes | | - 20-30% | céphalée, fatigue | | - 30-50% | nausées, vertige, anxiété, dyspnée, angor | | - >60% | diminution du niveau de conscience, convulsions | | - >80% | presque toujours fatale | Les urines sont noires et le sang présente une couleur chocolat. Quand le patient survit à l’intoxication, on observe parfois une hyperleucocytose pendant deux mois. Les décès à un stade précoce de l'intoxication sont dus à l'anoxie produite par l’hémolyse et la méthémoglobinémie ou suite à une hyperkaliémie ou à une CIVD.
Aux stades plus tardifs, les décès sont consécutifs à l’insuffisance rénale lorsque celle-ci n’est pas traitée. Casuistique Une femme de 58 ans boit une quantité inconnue de NETOSOL® (60% de NaClO3, 12% NaCO3) lors d’une tentative de suicide. Symptômes - Coma
- Cyanose
- Nécrose hépatocellulaire
- Saturation en O2 <40% sous 100% d’oxygène
- Méthémoglobinémie de 53%
Traitement - Lavage d’estomac
- Charbon médicinal
- Laxatif
- Diurèse forcée pendant 36 heures
- Thiosulfate de sodium, vitamine C et bleu de méthylène : sans résultat
- Au jour 2 une exsanguino-transfusion
- Au jour 3 une deuxième exsanguino-transfusion : méthémoglobine 0%
Evolution - Insuffisance rénale
- Surcharge hydrique
- Insuffisance cardiaque
- Hypotension
- Hypernatrémie
- Au 5ème jour, une hémofiltration artérioveineuse continue est entamée pour résorber l’excès de fluide perfusé.
- Normalisation des fonctions rénale et cardiaque
- Complet rétablissement après 18 jours.
Cinétique Absorption | - Voie orale | absorption rapide | | - Voie cutanée | inconnue | | - Inhalation | inconnue | | - Voie oculaire | des solutions de 3 à 5% de KClO3 étaient utilisées auparavant en ophtalmologie sans problèmes. L’application de poudre de KClO3 sur la conjonctive chez l’humain et sur la cornée du lapin n’a pas produit de lésion. | Elimination Elimination lente par voie urinaire sous forme inchangée.
Laboratoire - Déterminer un taux sanguin de chlorate n’est pas chose facile, aussi ce dosage n’est-il pas utile en situation aiguë.
- Hémato (+ méthémoglobine)
- Fonction rénale
- Electrolytes
Diagnostic - Cyanose
- Pas d’amélioration sous oxygénothérapie
- Couleur chocolat du sang
- Augmentation de la méthémoglobinémie
Traitement - Admission en hôpital
- Enfant : dès ingestion de > 200 mg
- Adulte : seuil toxique inconnu (la plus petite dose létale connue pour le KClO³ est de 7 g et pour le NaClO3 15 g)
- Lavage gastrique
- Oxygène
- Assurer une diurèse suffisante (pour protéger les reins de l’hémoglobinurie) - éventuellement mannitol ou furosémide.
- Exsanguino-transfusion. Doit être envisagée précocement en cas d’ingestion massive car c'est le seul traitement efficace.
- Hémodialyse en cas d’insuffisance rénale.
Ce qui n’est pas efficace - Le charbon médicinal
- Le bleu de méthylène (les chlorates inhibent les enzymes qui réduisent la méthémoglobine)
- Le thiosulfate de sodium (en théorie les chlorates seraient réduits en chlorures, cependant in vitro cela ne fonctionne pas)
Littérature - Poisindex, Micromedex Healthcare Series, 2005
- Withaus RA: Manual of Toxicology. 1911 Ballière, London.
- Steffen C, Wetzel E: Chlorate poisoning: mechanism of toxicity. Toxicology 1993;84: 217-231.
- Bradberry SM: Occupational Methaemoglobinaemia. Toxicol Rev 2003; 22(1):13-27.
- Goldfrank LR ea. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 2002.
- Timperman J, Maes R: Suicidal poisoning by sodium chlorate. Journal of Forensic Medicine 1966; 13(4):123-129.
- Grant WM & Schuman JS: Toxicology of the Eye, 3th ed, Charles C Thomas, Springfield, IL, 1986.
- von Mühlendahl KE, Oberdisse U, Bunjes R, Brockstedt M: Vergiftungen in Kindesalter. 2003 Georg Thieme Verlag.
- Vanhee E, Braems R: Natriumchloraat intoxicatie. Tijdschr voor Geneeskunde 1992;48,861-863.
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